重癥危重癥病例全部清零,武漢是如何做到的?

來源:長江日報作者:時間:2020-04-25 查看數:0

這是武漢市肺科醫院重癥監護室里閑置的各種醫療設備(4月15日攝)。 新華社 圖

4月24日,國務院聯防聯控機制新聞發布會上宣布,隨著最后1例重癥患者新冠肺炎治愈,武漢危重癥和重癥病例全部實現清零。從最高峰近萬例在院重癥患者,到如今危重癥和重癥患者全部清零,武漢重癥救治率劃出一條漂亮的下滑線。

關口前移對重癥患者精準預判積極救治

1月27日,在武漢市肺科醫院,一位84歲的患者高燒不退,血氧僅有50%,還有高血壓、冠心病等基礎疾病,救治難度極大。

這位患者的情況是新冠肺炎重癥救治難的典型縮影:多器官受累、病情進展突然加快、多伴有基礎疾病。也是在這一天,中央指導組進駐武漢,調兵遣將,直面挑戰。

金銀潭醫院、武漢市肺科醫院、中南醫院、同濟醫院中法新城院區、同濟醫院光谷院區、武漢大學人民醫院東院區、協和醫院西院區等一批高水平醫院先后被確定為重癥患者集中收治醫院。

最初的兩周,意外常常發生,在經歷了幾位患者的去世之后,負責接管同濟光谷院區ICU病區的華山醫療隊提出關口前移、提前介入、提前治療。

“精準預判是‘治療關口前移’的前提?!比A山醫療隊第四縱隊領隊李圣青教授說。2月17日,同濟醫院光谷院區ICU,一名50歲危重癥患者被實施氣管插管呼吸機通氣后,血氧飽和度仍然沒有得到改善。18日,華中科大附屬同濟醫院心內科副教授周寧提出給他使用ECMO(體外膜肺氧合)以緩解他的低氧血癥。

2月28日11時30分,在和醫護人員共同抗擊病魔10天后,這名患者順利脫離ECMO和有創呼吸機,轉危為安。

“沒有突然發生的病情變化,只有沒有發現的病情變化?!痹谕瑵夤仍簠^的病例討論會上,無錫醫療二隊的專家強調,新冠肺炎重癥患者往往合并多種基礎疾病,一定要比普通患者更細心,在病情惡化之前就留意到某些指標的變化。

對于重癥患者的治療關口前移,中央指導組總結出更詳細的建議并寫進指南,每一項指標都以“小時”為時間節點。

據專家組成員、北京朝陽醫院副院長童朝暉教授介紹,通過研究大量病例發現,很多患者用無創通氣、高流量吸氧時間太久,患者的氧飽和度一直在80%~90%以下,甚至更低,這樣拖至一周甚至10天后,患者氧合指數早就小于50毫米汞柱了。而提出2小時、24小時這些時間節點,目的就是為了臨床好操作,加強對重癥患者的積極救治,關口前移。

合力攻關

多學科探索更科學診療方案

“快快快!病人出現不明原因出血,趕緊請求多學科會診!”3月22日,華中科技大學附屬協和醫院西院ICU病房內,2名新冠肺炎危重癥患者大出血,病情危急。

但患者正在ICU接受呼吸機輔助通氣和ECMO治療,不宜運送去手術室接受手術。院方迅速拉來無影燈,準備好手術器械,在病房里開始手術。經過該院胃腸外科、心內科、消化內科、介入科、麻醉科、ICU等多學科專家團隊聯合廣東醫療隊專家組全力救治,2名患者的病情得到控制。

“細節!團隊!”這是火神山醫院重癥醫學一科主任張西京眼中的關鍵,也是火神山重癥醫學一科與死神較量的“看家本領”。30名醫生、50名護士來自呼吸科、消化科、神經科、麻醉科等不同醫院、多個科室。在這里,每個患者的個體化治療方案的制定、執行,都是學科團隊協作的成果。

類似協和醫院西區和火神山醫院這樣的多學科、多團隊協作,在各重癥收治醫院都是常態。同濟醫院光谷院區更是組建了一支由護心、保腎、護肝、護腦、氣管插管、營養支持、中藥特殊治療、康復8支小分隊組成的“特戰尖刀連”,為17支醫療隊服務,彌補各醫療隊的“短板”。

“多學科聯合救治,與其說是醫學專業結構上的合作,倒不如說是本地醫院與各馳援醫療隊組織結構上的協作?!蓖瑵t院光谷院區院長劉繼紅說。

武漢大學人民醫院東院整合救治力量,成立病情評判、聯合救治、降低病亡率等專家指導小組,在李蘭娟院士帶領下,推出抗病毒治療、抗休克治療、抗低氧血癥和多器官功能衰竭、抗繼發感染,同時維持水電解質酸堿平衡和微生態平衡的“四抗二平衡”救治策略,并將人工肝、微生態、干細胞等新技術應用于臨床救治,ICU病亡率由原來80%以上降至15%以下。

“新冠肺炎重癥患者往往存在多個器官功能損害,多團隊多學科協作非常必要?!睆V東醫療隊領隊張挪富說,新冠病毒不僅會導致肺部的損害,還會引發腎臟、肝臟、心肌等損害。

中西醫攜手戰疫也堪稱一大“亮點”,據統計,中西醫結合治療的重癥患者占比超過90%。

此外,從各醫療隊整建制接管新冠肺炎病區以來,各定點醫院就逐漸建立了戰時聯合醫務處,規范的專家會診制度、死亡病例討論制度等。由醫療隊和本地醫務人員共同組成的專家組形成合力,在典型病例分析指導中為重癥救治探索更為科學、精準的診療方案。

一人一策

精準施治降低病亡率

3月27日,協和西院重癥ICU病房內,64歲的陳先生和69歲的梁先生各種生命監測儀器平穩運轉,對病程均在2個月左右的危重患者,維持這一結果十分不易。

就在4天前,兩人同一天經歷了一次大出血,協和西院的專家與廣東支援武漢協和西院ICU醫療隊聯手,24小時生死競速才救回生命。

ICU的危重癥救治是難中之難。同是大出血,出血原因、部位不同,治療方案也截然不同。陳先生是脾臟出血,由協和西院介入室、心血管內科的專家擔綱,通過介入手術堵住出血點。梁先生則是消化道大出血,由協和胃腸外科專家主刀,截斷出血部位。

兩臺手術能夠成功,除了團隊的精誠合作,更是在細節上一絲不茍。在陳先生的介入手術中,訓練有素的白衣戰士們緊盯心電監護儀,發現異常當機立斷,飛速抽吸藥液,推注腎上腺素等治療手段果斷執行,維持心跳不停擺。

協和醫院黨委副書記、協和西院總協調人汪宏波介紹,一人一策,其實就是兩個字,一個守,一個盯。病情隨時都會有變化,守住病情,就守住了生命,要靠細心、耐心、責任心。

重癥、危重癥患者病程長、救治難度高,需要綜合施策、精準施治,特別是對危重癥患者實行“一人一案”管理。

4月1日,同濟醫院中法新城院區,77歲的劉爺爺在接受了52天的精心治療后終于出院了。據吉林大學第一醫院重癥救治醫療隊隊長呂國悅介紹,劉爺爺年紀大,10年高血壓病和糖尿病史,還有阿爾茨海默癥,這類患者往往病情變化更快,治療方案需要細化再細化,呼吸支持、藥物支持、營養支持一個也不能少,需要醫護人員日夜陪守。

“及時發現器官功能損害先兆,提前干預是降低重癥病亡率的重要手段?!痹谖錆h大學人民醫院東院CCU(冠心病監護病房),河南商丘第一人民醫院支援武漢醫療隊隊長韓傳恩說,為確保救治的精準性,他們每天會對所有危重癥病例進行排查,密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、有無呼吸困難等,評估風險,根據個人病情隨時調整診療措施。

設備尖端

ECMO、人工肝等做到隨需隨用

在與死神搏斗兩個月后,4月5日上午,38歲的彭先生從武漢市金銀潭醫院南五病區出院。

兩個月中他多次病危,成為院內專家多次會診的疑難案例。在對癥支持治療、氣管插管等多種方式治療無好轉后,2月13日,金銀潭醫院夏家安醫生團隊和湖南醫療隊一起為彭先生用上了ECMO(體外膜肺氧合),同時針對其腎功能衰竭等癥狀,進行持續腎臟替代治療。

“總共為他輸注超5000毫升血漿,相當于2名成人的常規血漿量,最終搶回一命!”夏家安感嘆地說。

對于新冠肺炎危重癥患者的救治來說,單價百萬元的ECMO,因為能夠替代患者的肺功能,而成為他們最后的生命屏障。疫情發生后,武漢急缺ECMO,而國內又無生產企業。經國務院聯防聯控機制協調,兩架飛機接力飛行近萬公里,將16臺ECMO從德國法蘭克福經北京運抵武漢;各地各部門聯手,從國內調運近80臺ECMO緊急馳援武漢。

“什么叫生命至上?就是不計成本、不懼困難,只要搶救有需要,再貴的藥品、設備也要安排到位?!蓖瑵t院光谷院區院長劉繼紅說,該院區共救治1462名患者,高峰時期有21臺ECMO隨時備用。

約有5%的患者,會用到ECMO的升級模式,即VVA-ECMO,可提供心、肺兩個器官的功能。3月21日晚,來自北京、江蘇、浙江、安徽、湖北、內蒙古六省市自治區10家醫院的12名呼吸、重癥、心外等學科的12名專家聯手,用全球最高生命支持儀器VVA-ECMO為一名已經休克的新冠肺炎危重癥患者爭取到生的希望。

除ECMO外,人工肝、血漿置換等尖端使用技術設備也做到了隨需隨用。

隨著臨床救治經驗的不斷累積,診療方案不斷迭代升級,形成新冠肺炎重癥救治的“中國經驗”。當前,戰疫進入最后的攻堅階段,國家衛健委醫政醫管局有關負責人表示,必須始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位,用心用情敬佑每一個生命!

來源:長江日報

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